Východiskami k liečbe závislostí od psychoaktívnych látok sú poznatky zakladajúce sa na poslednej revízii Medzinárodnej klasifikácie duševných chorôb (MKCH-10), v ktorej sú presne definované tie skupiny psychoaktívnych látok, na ktoré sa môže vytvárať syndróm závislosti. Iné látky, či už farmaká, alebo nie sem nezaraďujeme. Z pohľadu medicínskeho nedelíme psychoaktívne látky na látky legálne a ilegálne, ale berieme na zreteľ tieto právne rozdiely. Pojem “droga” je pre nás pojmom medicínskym a všetky látky, ktoré sú podľa MKCH-10 v skupiny porúch vyvolávaných psychoaktívnymi látkami sú drogami v medicínskom ponímaní. Preto sú drogami aj tabak a alkohol, hoci sa jedná o legálne psychoaktívne látky. Navyše podľa liekopisu sú drogami prakticky všetky lieky. Pre skupinu psychoaktívnych látok ako drog, ktorých dôsledkami sa dominantne zaoberamé je typická schopnosť vyvolávať u človeka závislosť od nich. Rozlišujeme v diagnostike medzi: (1) užívaním psychoaktívnej látky bez poškodenia organizmu a bez závislosti, (2) užívaním psychoaktívnej látky so škodlivými dôsledkami na zdravie a bez závislosti, (3) užívaním psychoaktívnej látky so závislosťou od nej. Kým v prvých dvoch prípadoch nemožno hovoriť o chorobe, v druhom ale o určite minimálne o poruche zdravia spôsobenom užívaním psychoaktívnej látky, tak predpokladom nášho prístupu je, že závislosť je choroba a že je to choroba vyliečiteľná.

Privítali sme moderné kritériá používané v MKCH-10, podľa ktorých nie je nevyhnutným predpokladom na stanovenie diagnózy závislosti zistenie prítomnosti zvýšenej tolerancie a klinicky zistiteľných fyziologických prejavov (somatických) abstinenčného stavu. Dostatočnými dôvodmi na stanovenie diagnózy syndrómu závislosti sú: silná túžba užiť látku, alebo aj pocit v zmysle kompulzie, problémy s kontrolou užívania, progresívne zanedbávanie iných záujmov v dôsledku užívania látky, pretrvávanie užívania psychoaktívnej látky napriek vedomosti o jej škodlivosti pre človeka. Ale zistenie zvýšenej tolerancie, či telesných príznakov abstinenčného stavu je rovnako dôležité ak sa jedná o užívanie psychoaktívnej látky, ktorá má silný potenciál k ich vývinu (napr. alkohol, opiáty). Znamená to, ale že zvýšená tolerancia a telesné prejavy abstinečného stavu nemusia byť a možno už hovoriť o závislosti, alebo dokonca aj naopak môžu byť prítomné u človeka, ale o diagnóze závislosti od príslušnej návykovej látky sa nedá hovoriť. Je to veľmi dôležité poznanie. Stojí preto sa pri ňom ešte chvíľu zastaviť a dokresliť ho bližšie. MKCH-10 na rozdiel od starších klasifikácií kladie za centrálny prejav v deskriptívnej charakteristike syndrómu závislosti túžbu (niekedy silnú a premáhajúcu) užívať psychoaktívne látky. Vďaka tomuto vývinu diagnostických kritérií došlo k tomu, že na rozdiel od predošlých klasifikácií máme v MKCH-10 napr. aj závislosť od kokaínu, ktorá vyvoláva u človeka iba minimálne, ak vôbec nejaké, telesné prejavy abstinenčného syndrómu. Na druhej strane ak sú aj príznaky abstinenčného stavu nedá sa podľa súčasných kritérií stanoviť závislosť od psychoaktívnej látky, ak chýba človeku pocit túžby ďalej užívať drogu. Príkladom sú chirurgickí pacienti, ktorí užívali kvôli bolesti na jej utíšenie opiáty, majú abstinenčné stavy po ich vysadení, ale chýba túžba brať opiát. Obdobe je to pokiaľ sa jedná o novorodencov matiek závislých od heroínu, alebo alkoholu.

Čo znamenajú moderné diagnostické kritériá pre dnešnú profesionálnu? Znamenajú v kocke to, že v porovnaní s minulosťou na jednej strane patrí diagnóza závislosti od psychoaktívnej látky veľkému počtu ľudí, ktorí by ju v minulosti nedostali a na strane druhej je časť ľudí, ktorí by ju podľa starej diagnostiky boli závislými od drog, ale v súčasnosti im táto diagnóza nepatrí. Tento posun sa zdá byť niekomu “ľahký”, pretože väčšina závislých by bola v minulosti i dnes rovnako považovaná za závislých ľudí, ale napriek tomu je z právneho, etického, ale pre nás najmä z praktického, terapeutického hľadiska významný. Liečime zo závislosti ľudí, ktorých by sme v minulosti neliečili a naopak. Centrálnym symptómom závislosti je teda silná túžba užívať drogu.

Ešte niekoľko slov k vyliečiteľnosti závislosti. Ak hovorím o vyliečiteľnosti, nemám tým na mysli ani to, že každý jeden pacient so závislosťou je vyliečiteľný podľa dnešných možností, ale ani to, že vyliečiteľnosť tu síce je možná, ale nikdy nie kompletná. Po prvé, sú pacienti, ktorí trpia tou istou diagnózou závislosti od tej istej drogy, ale jeden sa vylieči, kým druhý je nevyliečiteľne chorý. Po druhé, ak hovoríme o vyliečiteľnosti, mám tým na mysli úplnú vyliečiteľnosť pacienta zo závislosti, tak že nebude mať žiadne známky choroby. Dá sa potom hovoriť o ňom v tom zmysle, že trpel na závislosť, mal závislosť. Pozor, nenechajme sa mýliť tým, čo v minulosti bolo považované za závislosť ako chorobu, to je vlohou k nej. Áno, sú ľudia s vrodenou vlohou, alebo získanou, ktorá vedie k zvýšenej náchylnosti stať sa závislým, ochorieť na závislosť. Prejaví sa najčastejšie po užití psychoaktívnej látky. Kým ale človek abstinuje a nemá žiadne prejavy poruchy z odňatia tejto látky organizmu, nemožno hovoriť o závislosti ako o chorobe. Kedy nastáva po začiatku abstinencie čas, že nemôžeme hovoriť o človeku ako o pacientovi. Je to vtedy, keď pominú všetky prejavy abstinenčného syndrómu, ale aj stavu odňatia, tzv. chronický abstinenčný syndróm. Je to vymiznutie výkyvov nálad v dôsledku predošlého užívania návykovej látky, únavy, porúch spánku a i. Vymizne neodolateľná myšlienka a túžba vziať si drogu, ktorá vyvoláva u človeka vnútornú duševnú nepohodu. Takéto obdobia sa stávajú postupne už iba chvíľkami, ktoré sú stále zriedkavejšie až úplne vymiznú. Po roku abstinencie od istej látky možno s určitosťou povedať, že závislosť od nej je už vyliečená. Pozor! Neznamená to ale, že sa vytratila u takéhoto človeka aj vloha stať sa po jen užití od nej znovu závislým. Vôbec nie, ba naopak ju s vysokou pravdepodobnosťou má a preto, by mal stále od tejto látky abstinovať. Vyliečenie so závislosti od nejakej drogy totiž neznamená aj vyliečenie z vlohy. Kto bol raz vyliečený, neznamená to, že by znovu nemohol na tú istú chorobu ochorieť. Práve u závislostí je to tak, že náchylnosť k novému ochoreniu je kvôli vlohe pomerne veľká. Najlepšou prevenciou pred novým ochorením je úplná abstinencia od psychoaktívnej látky.

“Abstinencia” je ďalším dôležitým pojmom pokiaľ ide o jej definíciu a hlavne pokiaľ sa jedná o narábanie s týmto slovom v praxi. Mnoho razy sa najmä v bežnom živote zabúda, že podobne ako môže byť užívanie drogy bez syndrómu závislosti, tak môže byť aj abstinencia dvoch typov: (A) abstinencia od psychoaktívnej návykovej látky bez závislosti (to je bez zistenej vlohy), alebo (B) abstinencia od návykovej látky so zistenou závislosťou. Kým prvý prípad je zvolenie si abstinencie bez tlaku veľkého rizika spojeného s jej prípadným užívaním, druhý typ abstinencie je silne pod takýmto motivačným tlakom. Niekedy aj keď nie výhradne správne, by sa dalo hovoriť o abstinencii ,vynútenej,. Pojem “vynútená abstinencia” nie je preto správny, lebo aj v prípade ťažkej aktívnej závislosti napr. u alkoholika, je na ňom ako sa rozhodne a k abstinencii ho nemožno prinútiť, s výnimkou úplnej, často násilne izolácie od návykovej látky. Znovu sa vraciam k súčasným diagnostickým kritériám pre závislosť, že za plnú abstinenciu sa pokladá u človeka, u ktorého bola predtým už diagnostikovaná chorobná závislosť, iba to obdobie, kedy bol v nechránenom prostredí, kde mu bola droga k dispozícii. Nepatrí sem čas strávený vo väzení, na psychiatrii, či v terapeutickej komunite. Dnes, v kultúre konca druhého tisícročia máme v krajinách rozvinutého sveta už veľa ľudí, ktorí sú abstinentmi nie preto, že prekonali závislosť, ale preto, že je to ich životný štýl. Vidia v nekonzumovaní návykových látok vyššiu kvalitu života, predpoklad vyššieho zdravotného štandardu. Je to ich voľba postoja, ktorá vyplýva nie z choroby, ale zo zdravia a z ich vnútornej osobnej životnej filozofie. Preto nie je abstinencia ako abstinencia.

Je ešte jedna iná stránka, podľa ktorej je potrebné posudzovať abstinenciu. Myslím, že je primerané, že ak používame tento pojem máme na mysli predovšetkým abstinenciu od psychoaktívnych látok, tak ako ich vymedzuje Svetová zdravotnícka organizácia vo svojej klasifikácii duševných porúch. Nemáme teda na mysli abstinenciu od sexu, od práce, či od hazardných hier a pod. Napriek tomu sa v minulosti tento pojem stále používal len veľmi selektívne a až príliš zúžene. Napr. všeobecne sa o abstinentovi hovorilo, ak niekto abstinoval od alkoholu. Dnes ak niekto bol závislý od heroínu a prestane, hovorí sa medzi známymi a príbuznými, že abstinuje. Je to veľmi často nepriliehavé a nedostatočné vyjadrenie, ktoré nezodpovedá skutočnosti. Tak ako nie som za nadmerné rozširovanie pojmu abstinencia na množstvo činností, tak ale nemôžem ani z odborného hľadiska jej zúžené chápanie. Kritériá sú medicínsky totiž jasne dané. Nemôžme hovoriť o niekom, že je abstinent, ak nepije alkohol, ale denne vyfajčí dvadsať cigariet, podobne nie je abstinentom bývalý narkoman, ktorý chodí každý večer na pivo. Preto abstinentom je iba ten, kto nepoužíva žiadnu psychoaktívnu návykovú látku. Ak berieme do úvahy, že okrem alkoholu, tabaku, aj kofeín patrí medzi návykové látky, tak veľmi málo ľudí v skutočnosti naozaj abstinuje. Na strane druhej je ale veľký rozdiel, ktorý je medzi užívateľom návykovej látky bez a zo závislosťou. Preto je rozdiel aj medzi dvoma bývalými závislými napr. od heroínu dnes od neho abstinujúcimi (vyliečenými zo závislosti od opiátov), z ktorých jeden popíja alkoholické nápoje a je od alkoholu závislý, kým druhý pije alkohol, ale nie je od neho závislý. Tu je krásne vidieť zmysel presného používania slova abstinencia a závislosť. Človek môže byť abstinentom od istej látky, alebo aj abstinentom od všetkých návykových látok. Často keď začne niekto abstinovať v dôsledku liečby závislosti, je to abstinencia obmedzená iba na tú látku, zo závislosti od ktorej sa liečil. Neznamená to ale, že sa u neho nemôže vytvoriť iná závislosť, od inej návykovej látky. Preto povedať, že je niekto abstinent, môžeme povedať iba vtedy ak nepožíva žiadnu návykovú látku. Čo je ale v tejto súvislosti v živote ešte dôležitejšie rozlišovať, je to, že či je niekto, kto je užívateľ nejakých psychoaktívnych návykových látok závislý od niektorej z nich. Pretože od jednej môže ten istý človek byť závislý a od inej pri jej súčasnom užívaní byť závislý nemusí. Typicky to vidieť u bývalých pacientov, ktorí sa vyliečili so závislosti od heroínu, alebo od alkoholu. Väčšina z nich bola aj tuhými fajčiarmi tabaku so závislosťou od neho. Ak títo pokračujú pri abstinencii od heroínu, či alkoholu s fajčením cigariet, nemožno o nich hovoriť ako o ľuďoch bez aktívnej závislosti, ako o vyliečených a už vôbec nie ako o abstinentoch. Keď ale prestanú s fajčením, a pokračujú s občasným popíjaním čiernej kávy, možno ich nazvať užívateľmi psychoaktívnych látok, ale bez závislosti. Preto ak hovoríme o abstinencii od návykových látok je potrebné vždy ak sa jedná o jednotlivého človeka mať na zreteli aj presne to od akej návykovej látky abstinuje, či ale nie je súčasne závislý od inej návykovej látky, prípadne ak u neho nezistíme žiadnu inú závislosť, či vôbec je abstinent. To znamená, že neužíva žiadnu návykovú látku. Chcem zdôrazniť, že môj postoj z pohľadu lekára je taký, že je úlohou pomáhať tým, ktorí trpia chorobu akou je aj závislosť od návykovej látky, ak to sami chcú. Nie je ale mojou úlohou a cieľom brániť ľuďom užívať psychoaktívne látky, ktoré majú návykový potenciál, ak tak sami chcú a už vôbec nie vtedy ak u nich nie je chorobná závislosť. To ale neznamená, že schvaľujem ich užívanie. Považujem ale za svoju lekársku povinnosť upozorňovať užívateľov návykových látok na riziká s tým spojené a medzi nimi na jedno z najvážnejších, ktorým je nebezpečenstvo vzniku choroby nazývanej závislosť. Ak by sme pokračovali voľne v úvahách ďalej tak ako sa často uberajú aj voľné debaty napr. so študentmi, dostali by sme sa k téme, či sú riziká užívania rôznych drog rovnaké. Samozrejme, že nie sú a tiež aj pravdepodobnosť vzniku závislosti je podľa druhu drogy odlišná. To sú už ale odlišné otázky.

Keď sa vrátime, ale ešte k významu poslednej pasáže, kde sme rozoberali vymedzenie toho, čo je to abstinencia, čo bolo nemožné bez používania a vymedzenia pojmov závislosť a užívanie návykovej látky bez závislosti, chcem ešte poukázať na jeden v minulosti z tohoto vyplývajúci a často opomínaný praktický dôsledok. Je to rola a fungovanie terapeuta v oblasti liečby závislostí. Ak uvádzam pojem terapeut, pod ním zahŕňam aj tých, ktorí majú príslušné medicínske, či filozofické vzdelania, ale aj tých, o ktorých dnes hovoríme ako o laických terapeutoch. Mnohí najmä z týchto laických terapeutov prešli sami liečbou pre závislosť.

Často kladená otázka znie, či musí mať dobrý terapeut vlastnú skúsenosť so závislosťou psychoaktívnej látky - drogy? Moja odpoveď je jednoznačná: nie!

Skrátene povedané nato, aby mohol byť niekto modelovým terapeutom, nemusí síce plne abstinovať od psychoaktívnych návykových látok, ale nesmie byť od nich závislý. Platí to napríklad na terapeutov, ktorí sú sami závislými od alkoholu a liečia narkomanov, alebo sú závislými od nikotínu a liečia alkoholizmus. Sú to skutočnosti, ktoré boli v minulosti častejšie ako dnes. Je to možné, ale nie je to dobré. V súčasnosti sú pre terapeuta zdôraznením potreby byť osobne mimo problému závislosti, aj moderné diagnostické kritéria syndrómu závislosti, ktoré považujú za ústredný prejav nezvládnuteľnú túžbu užívania návykovej látky. To platí pre všetky typy závislosti bez ohľadu na typ drogy, na ktorú je závislosť vytvorená. Preto práve v zložke psychoterapeutickej tu bude prakticky zhoda, v prístupe k liečbe, hoci tento sa v akútnom štádiu abstinenčného stavu pokiaľ ide o medicínsku liečbu môže výrazne odlišovať. Z pohľadu psychoterapeutického je syndróm závislosti iba jeden, tak ako sú jedny, spoločné kritériá na stanovenie jeho diagnózy, bez ohľadu na to od akej návykovej látky je pacient závislý.

Vyvstáva tu pri pohľade z iného uhla zaujímavá otázka: Je menej kvalitný taký terapeut, ktorý sám užíva a je závislý od nejakej návykovej látky (napr. fajčiar cigariet), alebo ten, ktorý síce nie je závislý od žiadnej návykovej látky, ale ako užívateľ užíva občas ilegálnu návykovú látku (napr. marihuanu)? Ako sa to vezme. Obaja majú handicap. Kým ten prvý najmä psychologicko-psychoterapeutický - neschopnosť zvládnuť svoj vlastný problém, tak ten druhý viac morálno-právny - neprispôsobenie sa zákonnej norme spoločnosti. Z pohľadu bežnej terapeutickej praxe je pravdaže prvý problém závažnejší, ale pokiaľ sa jedná o osobný kredit a prípadne aj inštitúcie môže byť druhý handicap rovnako, alebo podľa situácie i závažnejší. Podľa doby je tendencia preceňovať jednom, alebo podceňovať druhé. V našich podmienkach to platilo donedávna najmä v tom smere, že sa podceňovali a prehliadali vlastné psychologické problémy terapeutov s nezvládaním ich vlastnej závislosti. Je na čase, že najmä z pohľadu psychoterapeutického dnes už nie sú prehliadané.

V čom je rozdiel? Zjednodušene by som povedal, že v miere poškodenia. Zdravší, alebo menej narušený má predpoklad pomôcť tomu, kto je na tom horšie. Môže mu slúžiť ako model. Viete si, ale predstaviť fajčiaceho terapeuta, ako vylieči alkoholika a fajčiara z oboch typov závislosti? Asi ťažko. Dokáže tak nanajvýš pomôcť mu prestať piť, ale pokiaľ ide o fajčenie naopak ešte mu posilňuje racionalizačné mechanizmy. Akoby mohol on prestať s fajčením, keď sám jeho terapeut to nedokázal? Okrem toho je takýto terapeut posilňujúcim činiteľom aj iných racionalizácií a patologických mechanizmov fungujúcich u pacienta.

Iným dôležitým východiskom v našom chápaní závislosti je princíp medicínsky. Je to choroba. Má svoju biologickú zložku. Nemožno závislosť pokladať za čisto spoločensko-patologický jav. Sociálne aspekty síce zohrávajú výraznú úlohu pri jej vzniku, ale v procese liečby závislosti je medicínsky prístup k nej ako k chorobe rozhodujúcim. V prevencii užívania a zneužívania návykových látok majú svoje miesto odborníci z rôznych oblastí. V samotnej liečbe dominuje lekárska veda. Neznamená to ale, že sa nedá vyliečiť závislosť aj bez lekára, alebo terapeuta s iným vzdelaním. Nie je tu rozdiel v porovnaní s mnohými inými chorobami. Ako príklad uvediem ľahké prechladnutie, ktoré prejde tak, že to organizmus zvládne sám, bez liekov, bez lekára, bez väčšieho obmedzenia činnosti. Ale ak sa prechladnutie zhorší, neraz treba ísť do lekárne, kúpiť si bylinkový čaj, aspirín a pri teplote zostať pár dní doma v posteli. Ak je prechladnutie vážnejšie musí sa volať lekár a pri ešte ťažšom priebehu je potrebné, aby sa pacient liečil v nemocnici. Celú takúto škálu možností priebehu a liečby nájdeme aj u závislosti. Veď koľkí dokázali prestať sami, bez pomoci iných. Kým druhým ani nemocničná liečba nepomohla a na závislosť zomreli. Neznamená to, že nemá zmysel vyhľadať pomoc, práve naopak vyššie spomenuté poukazuje na to, že závislosť je ochorenie s menej vážnym, vážnym aj s najťažším možným priebehom, tak ako každé iné. Preto k našim pacientom, ktorí nás vyhľadajú a žiadajú o pomoc pristupujeme s tým najzodpovednejším prístupom ako ku každému chorému človeku. Biologická zložka liečby, prevažne za použitia liekov je viac, alebo menej dominuje podľa typu psychoaktívnej látky, od ktorej je pacient závislý a podľa fázy jeho ochorenia. Najčastejšie sa používajú medikamenty pri liečbe závislostí od opiátov a od alkoholu. Podľa fázy ochorenia je ich rola dôležitejšia vtedy, čím je závislosť silnejšia a sú väčšie abstinenčné príznaky a viac sa používajú lieky v akútnej fáze abstinenčného stavu, krátko po odňatí drogy z organizmu. Prakticky vždy, aj keď sprvu často v menšej miere aplikujeme psychoterapeutický liečebný prístup, ktorý má spravidla svoje miesto pred definitívnym ukončením užívania návykovej látky a vždy dominuje v liečebnom procese po prekonaní akútnych abstinenčných príznakov.

Psychoterapeutický prístup je v liečbe závislostí od všetkých psychoaktívnych látok tou podstatnou zložkou, ktorá má rozhodujúci vplyv na jej úspešnosť. Je mojou snahou v tejto práci vysvetliť dôležité princípy v oblasti psychoterapie, ktoré efektívne používané na našom pracovisku. Hneď v úvode musím upozorniť, že nejedná sa o nič prevratne nové, len isté princípy sú jasnejšie vyprecizované, obdobne ako to bolo so špecifikáciou základných pojmov spomenutých vyššie. Dovolím si preto v skratke zarámovať terapeutické východiská ako pozitívnym, tak aj negatívnym spôsobom. Výrazne a v súlade so skúsenosťami z iných liečebných programov považujeme za dominantnú kognitívne-behaviorálnu psychoterapiu, spojenú s technikami prevencie relapsu, využívame podporné a motivačné psychoteraputické prístupy a techniky najmä v iniciálnych fázach liečby a existenciálnu psychoterapiu - logoterapiu podľa V.I. Frankla ako aj realitnú psychoterapiu podľa Glassera. Nepovažujeme za vhodné dominantné využívanie hlbinnej psychoanalýzy, ani neopsychoanalýzy, obdobne nepovažujeme za rozhodujúce pôsobenie non-direktívnych rogersovských prístupov. Hypnoterapia nie je využívaná a rozhodne ju neodporúčame v prvých štádiách liečby závislosti. Iba medikamentóznu liečbu bez psychoterapie pokladáme pri akomkoľvek type závislosti za nedostatočnú.

V problematike závislostí sa terapeut nevyhnutne dostáva do konfrontácie nielen s biologickými a psychologickými otázkami, ale aj s otázkami životnej filozofie. Veľmi v tomto smere zodpovedá môjmu prístupu práve Franklova logotherapia, ktorá je explicitne založená na filozofii života. Venuje sa nie len bytiu (ontos), ale aj zmyslu (logos). Sloboda je subjektívnym činiteľom (na základe fenomenologickej analýzy) a ako taká musí byť doplnená vyžaduje doplnenie objektívnym aspektov, ktorým je zodpovednosť. Pojem vôle človeka zostáva prázdnym ak nie je doplnený pojmom “mal by som”. To čo by som mal je uskutočnením hodnôt, naplnením konkrétneho zmyslu osobnej existencie. Svet významov a hodnôt môže byť oprávnene nazývaný logos Logos je objektívnym korelátom pre subjektívny jav nazývaný ľudskou existenciou. Človek má slobodu byť zodpovedným a je zodpovedným za realizáciu svojho života, logos svojho bytia.

Zostáva nezodpovedaná otázka, či hodnoty zmyslu života majú nejakú objektivitu. Objektivitou myslíme to, že hodnoty sú nevyhnutne viac ako púhe sebaprejavenie sa subjektu. Sú viac ako púhym vyjadrením sa vnútorného života subjektu, či už v podobe sublimácií, alebo druhotných racionalizácií vlastných síl inštinktov jedinca ako by ich popisovala Freudova psychoanalýza. Ak by významy a hodnoty pochádzali iba zo samotného subjektu, znamená to, že by nemali pôvod vo sfére za človekom a nad ním - okamžite by stratili svoju kvalitu, po ktorej je dopyt. Stratili by pre človeka charakter výzvy. Preto ak má byť človek zodpovedný za realizáciu niečoho, čo má zmysel, musí to mať aj objektívnu hodnotu.

1. zo slobody vôle,
1. z túžby po zmysle (význame),
1. zo zmyslu života.

Fenomén ľudskej existencie môže byť popísaný frázou: “Ja som.” Toto “Ja som”, bolo sprvu interpretované v terminológii ako: “Ja musím” , (napr. že som tlačený istými okolnosťami a podmienkami, pudmi, inštinktmi, dedičnosťou, vplyvmi prostredia), pokým v nasledujúcom období “Ja som” bolo ponímané ako: “Ja môžem” (napr. aktualizovať tento, alebo onen aspekt seba samého). K tomu stále chýbal tretí koncept. Na to, aby sme dostali kompletný obraz humanity, musíme ísť za hranice nevyhnutností a možností a pridať k “Ja musím” a “Ja môžem”, tretiu dimenziu, ktorá zodpovedá výrazu: “Ja by som mal.” Čo by som “Ja mal” urobiť je v každom prípade naplnenie konkrétneho zmyslu, ktorý je výzvou v každej životnej situácii. Inými slovami od toho momentu, keď pridáme “Ja by som mal”, skompletizujeme subjektívny aspekt ľudskej existencie, bytia, objektívnym protikladom, ktorým je zmysel. Keď potom hovoríme o “ľudskom bytí vo svete”, nemali sme odmietať, že takisto existuje “vo svete zmysel”.

Sloboda vôle človeka

patrí k jeho bezprostrednej skúsenosti. Iba dve skupiny ľudí trvajú na tom, že ich vôľa nie je slobodná: pacienti so schizofrénoiu, ktorí trpia bludom, že ich vôľa je manipulovaná a ich myšlienky sú kontrolované inými, a spolu s nimi deterministickí filozofi.

Ako uvádza Frankl aj normálni ľudia za určitých okolností môžu mať zážitok, že ich vôľa nie je slobodná. Napr. po požití malého množstva LSD . Skoro začínajú trpieť na arteficiálnu psychózu, v ktorej podľa publikovaných správ, majú zážitok zo seba akoby boli automatmi( Frankl s.14). Stojí za úvahu nakoľko aj pacienti so závislosťou sa blížia franklovskej predstave o strate vôle a automatoch. Je faktom, že i tu sa jedná o arteficiálny chemický stav mozgu, ale zriedka zodpovedá subjektívnemu zážitku, ktorý môže byť v čase po akútnom požití LSD. Aj keď na druhej strane kompulzívne konanie závislého sa stáva silne uniformným a automatizovaným. Ani zdravý človek nie je úplne slobodný a závisí od podmienok biologických, psychologických a sociálnych. Ale vždy mu zostáva sloboda zaujať postoj k týmto podmienkam. Človek je schopný sa povzniesť nad telesné a psychické determinanty svojej existencie. Tým vstupuje do dimenzie noetiky, ktorá sa odlišuje od predchádzajúcich. Je schopný získať nie len náhľad na svet, ale aj na samého seba. Je to špecificky ľudský fenomén, schopnosť získať odstup od seba samého, opustenie biologického a psychologického s prechodom do priestor “noologického”. Typickým príkladom takéhoto nadhľadu nad sebou samým je humor a najmä vtipkovanie zo seba samého. Žiadne zviera nemá takú schopnosť. Preto schopnosť nadhľadu nad seba samého je vlastná len človeku. Táto schopnosť je mobilizovaná a využívaná pre terapeutické účely v špeciálnej logoterapeutickej technike, ktorá sa nazýva paradoxnou intenciou. Základným mechanizmom, ktorý je podkladom paradoxnej intencie je možné hádam ilustrovať na vtipe, ktorý použil tiež Frankel: Chlapec, ktorý prišiel neskoro do školy ospravedlňoval sa učiteľovi, že to bolo kvôli tomu, lebo zľadovatelé ulice boli veľmi šmykľavé a keď urobil krok vpred, tak sa vždy šmykol dva kroky dozadu. “Á! Teraz som ťa prichytil pri klamstve, ak by to bolo tak, ako by si prišiel do školy?”, opýtal sa ho učiteľ. Na čo chlapec pokojne odpovedal: “Otočil som sa a šiel som domov!” Obdobným spôsobom účinkuje psychologický “tlak” hrozby na predčasné preradenie do ambulantného programu u pacientov liečiacich sa v rezidenčnom programe v prvých dňoch ich abstinencie. V tomto období je totiž častou dominujúcou témou v myslení pacienta rozhodovanie smerom k zmene postoja: či zotrvať na oddelení, alebo z neho dobrovoľne predčasne odísť?

Túžba (hľadanie, potreba, uchopenie, vôle po, chcenia) po zmysle života

je druhým základným predpokladom logoterapie u Frankla. Je ním z didaktických dôvodov zjednodušene postavená oproti princípu slasti takému dominujúcemu v psychoanalytických motivačných teóriách a proti princípu uchopenia (túžby po?, potreby, chcenia) moci , koncepcii, ktorá hrá takú dôležitú úlohu v Adlerovej psychológii. Chcenie slasti je v skutočnosti sebaničiacim princípom až do takej miery, že čím viac úsilia človek vynakladá na to, aby ju dosiahol, tým menej jej získa. Je tomu tak vďaka základnej skutočnosti, že slasť je iba vedľajším produktom, alebo vedľajším efektom pri vypĺňaní našich strádaní na dosiahnutie nejakých cieľov, ale je zničená a zmizne do takej miery do akej sa dostane samotná slasť do centra cieľového snaženia jednotlivca. Čím viac sa v priamom úmysle snaží človek dosiahnuť slasť, tým viac sa mu to nedarí. Je to mechanizmus platný u sexuálnych neuróz. Môžeme obdobne uvažovať o veľmi markantnom príklade konzumenta kokaínu, ktorý po prvom prekvapivom slastnom zážitku, ktorý sa prirovnáva k mnohonásobnému orgazmu, už nikdy takýto pocit nezažije a keď sa oň opäť a opäť pokúša je zážitok slasti slabší a slabší. Podobne ale vidíme vzrast tolerancie aj na účinky iných psychoaktívnych látok. Frankel hovorí, že úsilie dosiahnúť slasť a získať moc sú derivátmi pôvodného úsilia o naplnenia zmyslu života. Určité množstvo moci je predbežným predpokladom potrebným na naplnenie zmyslu. Tak môžeme povedať, že kým úsilie zamerané na dosiahnutie slasti si zamieňa účinok spôsobený dosiahnutím konečného cieľa za cieľ samotný, tak úsilie o moc omylom zamieňa prostriedky za cieľ samotný. Freud z jeho nasledovníkmi nás vždy učil vidieť niečo za, alebo pod ľudským chcením, nevedomé motivácie, skrytú dynamiku. Freud nikdy nebral ľudský fenomén podľa jeho vonkajšej hodnoty, ktorá bola priamo viditeľná. Ako povedal Allport bol Freud špecialista v zisťovaní tých motívov, ktoré nemožno zistiť z vonkajšieho prejavu. Otázkou je, že či neexistujú potom žiadne motívy, ktoré by sme mohli akceptovať podľa toho ako sa nám priamo javia a ponúkajú? Ak by sme to pripustili dostali by sme sa do pozície muža, ktorý keď prvý raz v skutočnosti uvidel bociana, povedal, že si myslel, že ten naozaj nikdy neexistoval. Znamená to, že ak sa používa pojem bociana na skrývanie životných faktov pred deťmi, že to musí automaticky vylučovať existenciu bociana v skutočnosti?

V konečnom dôsledku psychodynamická koncepcia človeka ho prezentuje ako v základe za zaujatého s udržaním a obnovením vlastnej rovnováhy, a aby to dosiahol pokúša sa odmeniť svoje pohnútky a uspokojiť svoje inštinkty. Čo chýba psychoanalytickým koncepciám je že človek sa usiluje dosiahnúť naplnenie zmyslu života. Z predtým uvedeného je jasné, že sebaaktualizácia a sebarealizácia nie sú dostatočným základom pre teóriu motivácie. A to hlavne z toho dôvodu, že sebaaktualizácia, podobne ako moc a slasť, patrí do tej istej skupiny javov, ktoré možno vyprodukovať iba ako vedľajší efekt. Je to ale dobrý pojem, ktorý napríklad indikuje to, že človek sa môže sebaaktualizovať len do takej miery do akej naplní zmysel cieľov. Slasť sa objavuje sa spontánne a je proti jej rozvoju, ak sa stáva samotným cieľom, keďže je len vedľajším produktom. Slasť sa objaví v momente, keď niekto naplnil zmysel, alebo realizoval hodnotu. Čím viac sa človek snaží dosiahnuť slasť tým, že si ju dáva za cieľ, tým viac sa mu vzďaľuje. Ľahko je to možné demonštrovať na takých prípadoch sexuálnych neuróz, v ktorých pacienti nemôžu dosiahnuť sexuálny pôžitok, pretože sa o to pokúšajú priamo. Čím viac sa muž snaží demonštrovať svoju potenciu, alebo žena jej schopnosť prežiť orgazmus, tým menej sú toho schopní. Čím viac sa snažíme dosiahnuť šťastie, tým menej ho získame. Ciele ako hedonistickej filozofie Epikura, a kvietetickej stoikov šťastie a pokoj mysle (podľa starých Grékov ataraxie) nemôžu byť prvoradým cieľom ľudského snaženia. Podľa Frankla je dokladom toho v súčasnosti zvyšujúca sa tendencia k závislosti od trankvilizérov, čo je podľa neho znakom, že súčasný človek stále vo väčšej miere podlieha iluzórnej viere, že sa môže priamo usilovať o dosiahnutie šťastia, alebo pokoja mysle. Skutočne morálne konanie začína až vtedy, keď človek koná pre úžitok niečoho, alebo niekoho iného a nie pre iba pre svoj vlastný.

Človek nemôže získať vlastnú identitu (Eriksonovskú) ak sa o ňu priamo zápasí, ale skôr ju nachádza vtedy ak sa vloží do niečoho, čo je mimo neho samého, do veci väčšej ako je on sám. Tak ako to povedal Karl Jaspers: “Čím sa človek stáva sa v konečnom dôsledku stáva cez vec ktorú si zobral v živote za svoju.” Podľa logoterapeutických koncepcií nie sú pre človeka prvoradé jeho vlastné duševné stavy, ale je skôr orientovaný navonok k svetu, na svet možných významov a hodnôt, ktoré túži naplniť a realizovať.

Aká je to typické pre mnohých z našich pacientov, ktorí po prekonaní akútnych abstinenčných príznakov si kladú otázku, či má zmysel život bez drogy. Čím ju nahradiť? Ako inak dosiahnuť pôžitok a slasť. Stále akoby sa pohybovali v začarovanom kruhu hľadania cesty k slasti, len lepším spôsobom. Podstatné je, že slasť zostáva pre nich hlavným cieľom ich budúceho snaženia. Toto vákuum sa javí neraz ako depresia, ktorá tak typicky u závislých v prvých týždňoch abstinencie sa výraznejšie nezlepšuje ani po podaní antidepresív.

Samotná koncepcia používaná pri hraní rolí sa vyhýba základnému problému, ktorý je v jej pozadí a to je problém voľby a hodnoty. Zostáva stále problémom, ktorú rolu si zvolím, za čo budem argumentovať? Nie sme uchránení pred vykonávaním rozhodnutí. Viď niektoré aj u nás používané non-direktívne psychoterapeutické, psychodynamické techniky. To isté platí pre tých, čo učia, že najvyšším a prvoradým cieľom je dosiahnutie rozvoja potenciálu človeka. Sokrates sa zdôveril, že mal v sebe potenciál stať sa zločincom, ale sa odvrátil od uskutočňovania tohoto svojho potenciálu. K tomu môžeme iba dodať, že možno práve toto rozhodnutie bolo tým podstatným, čo spôsobilo u jeho odlišný vývin. Je podstatou našich motivačných sedení na didaktotrerapiách, že umožňujeme pacientom zvážiť si rozhodnutie výberu medzi abstinenciou a pokračovaním v užívaní drog.

Mal by sa človek iba pokúšať v živote vyjadriť svoj vnútorné schopnosti - alebo ako sa to tiež uvádza - prejaviť sa ? Skrytým motívom za takýmto uvažovaní je, že ja verím, že to zníži napätie vyvolané rozdielom medzi tým čím človek v skutočnosti je a čím by mal byť, tenziu medzi aktuálnym stavom vecí a ideálnym, ktorý sa snaží uskutočniť. Jedná sa o napätie medzi existenciou a ideálom, medzi bytím a jeho zmyslom. Typické je kázanie o tom, že človek sa nemusí starať obávať o hodnoty a ideály, pretože tie nie sú ničím iným iba sebavyjadreniami a mal by sa jednoducho iba spoľahnúť na aktualizáciu vlastných potenciálov. Človeku je povedané, že sa nemusí snažiť zo Zeme uchopiť hviezdy, lebo všetko je v poriadku, všetko sa už dosiahlo aspoň vo forme možností na dosiahnutie. Pindarov imperatív tým stráca na kvalite. Pretože človek sa nemusí snažiť dosiahnúť na hviezdy a zniesť ich na Zem, pretože Zem samotná je hviezdou!

Zostáva faktom, že napätie medzi bytím a jeho zmyslom nemožno z ľudí vykoreniť. Tak sme sa od orientácie človeka, akou je napríklad jeho chcenie zmyslu v živote dostali teraz k inému problému, ktorým je konfrontácia zmyslu života. S čím by ho ale mal konfrontovať ? Nemalo by význam konfrontovať ho s hodnotami, ktoré sú chápané čisto ako prejavy seba-vyjadrenia. Bolo by dobrým štartom začať ho učiť vidieť v hodnotách nič viac a nič menej než obranné mechanizmy, reaktívne formácie, alebo racionalizácie jeho inštiktívnych tendencií? Ťažko si predstaviť, že by niekto chcel žiť a o to menej zomrieť v mene obranných mechanizmov, alebo reaktívnych formácií. Inak povedané, v prípade pacienta konfrontovaného so zmyslom života, pri indoktrinácii v línii psychodynamických interpretácií mohol by dobre byť tento stav nazývaný existenciálnou racionalizáciou. Ak je pacientovi vysvetľované, že jeho starosti o najvyššom zmysle jeho života nie sú ničím viac ako povedzme tomu cestou na vyrovnanie sa s Oedipovskou situáciou prežitou v detstve, tak potom jeho starosti môžu byť odstránené analýzou spolu s existenciálnou tenziou, ktorá nimi bola vyvolaná.

Logoterapia zaujíma, ale inú pozíciu. Logoterapia neušetrí pacienta pred konfrontáciou so špecifickým zmyslom, ktorý musí v sebe niesť a ktorý mu my pomáhame nájsť. Keď prof. Tweedy raz požiadal, aby mu Dr. Frankl vysvetlil jednou vetou podstatu toho v čom spočíva odlišnosť medzi logoterapiou a psychoanalýzou. Najprv ho ten miesto odpovede najprv požiadal, aby mu jednou vetou povedal v čom je podľa neho podstata psychoanalýzy. Keď ten odpovedal, že počas psychoanalýzy musí pacient si ľahnúť na pohovku a hovoriť veci, ktoré niekedy veľmi ťažko hovorí, na to Dr. Frankl vtipne odpovedal: “A teraz, pri logoterapii môže pacient zostať vzpriamene sedieť, ale musí počúvať veci, ktoré sa mu niekedy veľmi ťažko počúvajú.” To je významná technika správnej didaktiky vo fáze rozhodovania pacienta, či sa dá na liečbu a nevyhnutná podmienka konfrontácií pri hľadaní zmyslu abstinencie v čase skupinovaných terapií v liečbe už od drogy abstinujúcich (Jaskový rad II. fáza, kluby).

Zmysel života je iba vtedy skutočným zmyslom bytia, ak nie je bytím samým. Zmyslom života je niečo čo sa pri snahe indivídua o jeho dosiahnutie nachádza mimo neho samotného. Iba vtedy ak zmysel života nie je vyjadrením bytia samotného reprezentuje pre človeka skutočnú výzvu. Príklad: “Na ceste púšťou viedol Židov boh v podobe mraku. Ako by ich mohol správne nasmerovať, ak by sa ten mrak nachádzal medzi nimi a všetci by boli ponorení v hmle?” Inak povedané, nemôže zmysel života u jednotlivca byť v koincidencii s jeho bytím. Zmysel života musí byť pred bytím. Zmysel udáva tempo a smer bytiu. Existencia upadá ak nežije pre niečo, čo ju môže priviesť k niečomu, čo sa nachádza mimo nej. Z tohoto pohľadu môžeme rozdeľovať ľudí na ľudí, ktorí udávajú tón - sú “pacemakri” a takými, ktorí sú mierotvorcami - “peacemakrami”. Prví nás konfrontujú s význammi a hodnotami a takto podporujú naše orientovanie k zmyslu, kým druhí zbavujú konfrontácie so zmyslom bytia. V týchto intenciách bol Mojžiš “pacemakrom”, ktorý nepohládzal ľudské svedomie, ale ho skôr rozrušoval. Mojžiš svojich ľudí konfrontoval s desiatimi prikázaniami a nešetril ich konfrontácie s ideálmi a hodnotami. ”Mierotvorci” na druhej strane sa snažia zmieriť ľudí s nimi samými. “Pozrime sa faktom do tváre”, hovoria. Prečo sa zaoberať vlastnými nedostatkami? Veď len menšina žije podľa ideálov. Preto na ne radšej zabudnime a strajme sa o pokoj našich myšlienok, alebo duše, radšej ako mať myšlienky o zmysel života, ktoré iba vyvolávajú u ľudí napätie.

Ak sa raz orientácia na zmysel života zmení na konfrontáciu so zmyslom života, dosiahol sa u človeka ten stupeň zrelosti a vývinu, v ktorom sa sloboda - koncept tak často zdôrazňovaný existenciálnou filozofiou - stáva zodpovednosťou. Človek je zodpovedný za naplnenie špecifického zmyslu jeho vlastného života. Ale je súčasne zodpovedný pred niečím a ničomu, či už to je spoločnosť, ľudskosť, alebo ľudstvo, alebo jeho vlastné svedomie. Predsa, ale je veľká skupina ľudí, ktorí interpretujú svoju existenciu nie v terminológii zodpovednosti voči niečomu, ale voči niekomu, menovite voči Bohu.

Logoterapia je modernou teóriou a medicínskou praxou, ktorá sa musí obmedziť na fakty a ponechá na pacientovi rozhodnutie ako sám pochopí vlastnú zodpovednosť: či v podľa náboženskej viery, alebo podľa agnostického presvedčenia. Logoterapia musí byť dostupná každému. Ak pre nič iné tak z dôvodu Hipokratovej prísahy. Logoterapia je použiteľná aj v rukách ateistických terapeutov a aj pre ateistických pacientov. V každom prípade logoterapia vidí v zodpovednosti najzákladnejšiu podstatu ľudskej existencie. Pri takej miere zdôrazňovania zodpovednosti, logoterapeut nemôže ušetriť svojho pacienta rozhodnutia: za čo, voči čomu, voči komu sa cíti zodpovedný.

Terapeut nie je oprávnený vedome ovplyvňovať pacientovo rozhodnutie ako interpretovať jeho zodpovednosť, alebo v čom vidieť jeho osobný zmysel života. Je možné že sa v rozhodnutí vo výbere zmyslu života bude človek mýliť. Ale ako povedal Frankel: “Dávam prednosť životu vo svete, kde človek má právo vyberať si svoje rozhodnutia, dokonca aj ak sú to zlé rozhodnutia. Radšej ako žiť vo svete, kde človek nemá vôbec žiadnu možnosť výberu. Inými slovami dávam prednosť takému svetu, v ktorom sa môže vyskytnúť aj taký jav akým bol Adolf Hitler, a na druhej strane sa môže vyskytovať fenomén života mnohých svätcov. Dávam prednosť takémuto svetu pred svetom totality, konformizmu a kolektivizmu, v ktorom je človek zbavený podstaty a degradovaný na čistú funkčnú jednotku strany, alebo štátu.”

Hoci nie je úlohou žiadneho psychoterapeuta predpisovať zmysel života, má dobrú možnosť ho opísať. Ešte inak povedané nie je úlohou terapeuta pacientovi poskytnúť obraz sveta taký ako ho vidí terapeut, ale terapeut má skôr uľahčiť pacientovi vidieť svet v tej podobe v akej je. Čo je podstatné je to, že sa nejedná o všeobecný zmysel ľudského života. Pre ľudskú existenciu platí, že jedinec môže hľadať iba konkrétny zmysel svojej osobnej existencie, zmysel, ktorý sa mení od človeka k človeku, zo dňa na deň, z hodiny na hodinu. Uvedomenie si tohoto konkrétneho významu bytia nie je u jedinca abstrakciou, ale je skôr implicitným odovzdaním sa zasvätením, ktoré sa nestará o verbalizáciu ani ju dokonca nepotrebuje. Pravdaže v procese psychoterapie to môže byť vyvolané kladením provokatívnych otázok v rámci maieutického dialógu v Sokratovskom zmysle(sokratovská metóda uvedenia žiaka na samostatné poznávanie pojmov). Dôsledkom čoho je, že nakoniec odpoveď je na perách každého človeka a otázky nepretržite konfrontujú tiež terapueta. Nie je ale potrebné vstupovať do sofistikovaných debát s pacientom, pretože ´logos´ je hlbšie ako ´logika´.Našou úlohou je započať fenomenologické skúmanie bezprostredných údajov aktuálnych životných skúseností. Logoterapeut môže rozšíriť a prehĺbiť zorné pole svojho pacienta, čo sa týka významov a hodnôt. V konečnom dôsledku to vedie k tomu, že život nikdy nestráca zmysel do svojho posledného momentu. Ako ukazuje fenomenologická analýza, človek nachádza zmysel života iba prostredníctvom jeho skutkov, prácou, tvorivosťou, ale aj cez jeho skúsenosti, enkounter, vzťahy s inými, blízkymi ľudskými bytosťami. Uchopiť blízkeho človeka v jeho jedinečnosti znamená ľúbiť ho. Ale i v situáciách, kedy je u človeka znemožnená jeho kreativita a receptivita, môže napĺňať zmysel svojho života. Je to presne v tých momentoch, keď je zoči voči beznádejnému osudu, keď je konfrontovaný s beznádejou, má poslednú možnosť naplniť zmysel svojho života - môže realizovať dokonca tú najväčšiu hodnotu, naplniť ten najhlbší zmysel - tým je zmysel v utrpení. Sumárne život môže napĺňať svoj zmysel troma spôsobmi: (1) cestou toho, čo mu dávame (našou tvorivou prácou), (2) tým čo si zo sveta berieme (cestou nášho prežívania hodnôt), (3) postojom, ktorý zaujímame k osudu, ktorý je už nezmeniteľný (v prípadoch neliečiteľných ochorení, neliečiteľnej rakoviny atď.) Utrpenie prestáva byť utrpením v tom momente, keď napĺňa zmysel tak, ako zmysel obetovania sa. Človek môže znášať utrpenie iba vtedy, ak vidí, že jeho utrpenie má zmysel. Človek nemôže zmeniť isté zlé okolnosti vo svojom živote, ale môže aspoň zmeniť vlastný postoj k nim. Strach a úzkosť ako také sa nepočítajú. Čo je podstatné je to aký postoj k skutočnostiam života človek zaujme.

Logoterapia vyučuje, že najväčšou starosťou človeka nie je hľadať pôžitok, alebo sa vyhýbať bolesti, ale skôr nájsť zmysel svojho života. Aj utrpenie je znesiteľné ak má pre človeka zmysel. Logoterapia učí, že treba povedať “áno” životu či už je to tvárou v tvár utrpeniu, alebo umieraniu. Cez výkyvy v utrpení človek robí transcendentálnou dimenziu úspechu a neúspechu, ktoré sú takým typickým znakom v trhovej ekonomike dnešného sveta. Biznisman sa pohybuje medzi p´plmi úspech - neúspech, človek má však schopnosť povzniesť sa nad ne. Naopak niekto môže zažívať život plný pôžitkov a moci a stále byť ešte v osídlach pocitu bezhraničnej nezmyselnosti. A opäť naopak, človek môže byť v beznádejnej situácii, bez bohatstva a chorý a stále má vôľu a schopnosť trpieť ak je to v mene veci, pre ktorú je odovzdaný. Môže to byť v mene milovaného človeka, alebo v mene Boha.

Podľa Frankla mimo to nie človek ušetrený od stretu s tým čo on nazýva tragickou triádou ľudskej existencie: bolesť, smrť a vina. Inými slovami utrpenia, mortality a omylnosti.

Túžba po zmysle života môže byť objasnená iba vtedy, ak je ním niečo viac ako čisté seba expresia. Znamená to, že musí byť prítomná istá časť objektivity, bez ktorej naplnenie zmyslu by nemalo žiadnu hodnotu. My neprisudzujeme zmysel veciam, my ho v nich radšej nachádzame, hodnoty nevymýšľame, my ich odkrývame. Na strane druhej musíme pripustiť aj nevyhnutný podiel subjektivity v chápaní zmyslu života, ktorý je daný špecifičnosťou situácie, v ktorej sa každý jedinec nachádza. Každý človek je jedinečný a tiež jeho život. Dalo by sa povedať, že každý človek má vo svojom živote svoju vlastné poslanie (misiu). Z toho vyplýva, že život je radou otázok, na ktoré musí človek odpovedať a každá otázka, má jedinú správnu odpoveď. Neznamená to, že sa ju človeku podarí vždy nájsť. Človek je omylný a musí brať na seba v živote riziko omylov. Má sa však snažiť dosiahnuť absolútne najlepšie, aby dosiahol aspoň pomerne dobrý efekt. Takto je u nás cielená psychoterapia najmä vo fáze abstinencie.

Mladí ľudia, často vysokoškoláci ako uvádza Frankl majú pocit prázdnoty, nenachádzajú zmysel života. Preto okrem psychoanalýzy - to je hlbinnej psychoterapie, je potreba ju nie nahradiť, ale doplniť psychoterapiou výškovou. Táto psychológia urobí zadosť ľudskej potrebe vyššieho nadhľadu a ašpirácií, vrátane frustrácií. Z pohľadu takejto psychológie je potrebný základ presvedčení a vier natoľko silný, že je schopný vyzdvihnúť jedincov z nich samotných a podmieniť život a smrť úsilím o dosiahnutie dajakého vznešenejšieho a lepšieho cieľa, ako sú iba oni sami. Študentov je potrebné vyučovať v tom smere, že ideály sú základnou životnou potrebou.

Samotná tranzitórnosti ľudského bytia je to, čo tvorí ľudskú zodpovednosť . Ak by bol človek nesmrteľným mal práva všetko odkladať. Iba pod tlakom prebiehajúceho času má zmysel ho využívať. V skutočnosti jedinými prechodnými aspektmi života sú možnosti. Akonáhle sme ich uskutočnili, preniesli sme ich do skutočnosti a zachránili sme ich v minulosti. Všetko čo je uložené do minulosti je uchované raz a navždy. Čo človek raz vykonal zostane vykonaným. To je podnetom aktivity a optimizmu. Človek je podnecovaný využívať každú chvíľku a robiť správne rozhodnutia. To je aktivita (aktivizmus). A optimizmus môže byť ilustrovaný podľa slov Lao-tse: “Ukončiť úlohu znamená stať sa večným.” Aj v pokročilom veku nie je prečo závidieť mladým ľuďom. A prečo aj? Možnosti, ktoré má mladá osoba v budúcnosti, veď staršia osoba má za sebou už uskutočnené veci uložené v minulosti: vykonanú prácu, prežité lásky, prežité utrpenia.

Existenciálne vákuum a existenciálna neuróza sú charakterizované najmä stratou záujmu a iniciatívy. Pacient má pochybnosti, či má život zmysel.

Tieto otázky nemajú byť odanalyzované psychoanalyticky ako obranné mechanizmy podľa Frankla, ale majú byť chápané tak ako sú predkladané pacientom. Nesúhlasí s Freudom v tom, že akonáhle si položí človek otázku zmyslu života je to choroba. Skôr je názoru, že to iba potvrdzuje, že je skutočne ľudskou bytosťou. Preto úsilie nájsť zmysel života je viac ako iba ´sekundárnou racionalizáciou´ pudových inštinktov, je primárnou motivačnou silou človeka. Logoterapia sa nezaoberá iba nevedomými inštinktmi pacienta, ale tiež z jeho vedomými duševnými ašpiráciami. Pomáha prehĺbiť sebaporozumenie nie len na živočíšnej úrovni, ale aj na ľudskej. V logoterapii je pacient konfrontovaný s významami, cieľmi a je vyzývaný ich napĺňať. Tu môže byť nastolená otázka, či nadmerná konfrontácia nestresuje pacienta. Naopak vo veku existenciálneho vákua je väčšie nebezpečie v tom, že človek nie je dostatočne zaťažený. Patológia nepochádza len z nadmerného stresu, ale aj odstránenia stresu, čo vedie k prázdnote. Nedostatok napätia vznikajúci stratou zmyslu v živote je rovnako nebezpečným pre duševné zdravie ako príliš vysoká tenzia. Napätie nie je niečím, čomu sa treba za každú cenu vyhýbať. Človek nepotrebuje za každú cenu vyrovnanosť, ale skôr zdravú proporciu napätia. Preto napäťové pole sa vytvára v človeku medzi tým, čím on je a čím by mal byť. V tomto poli funguje existenciálna dynamika (podľa Frankla). Touto dynamikou je skôr ťahaný ako tlačený. Tak ako je pre život človek potrebná gravitačná sila, tak je aj potrebná príťažlivá sila, ktorá ho vyzýva na aktualizáciu zmyslu života. Orientovanie na zmysel života má pozitívny vplyv na duševné zdravie človeka.

Logoterapia učí, že existenciálne vákuum spolu s inými príčinami môže vyústiť do neurotického ochorenia. V rámci chápania franklovskej školy sú tieto neurózy na rozdiel od psychogénne podmiených neuróz nazývané noogénnymi neurózami. Majú odlišnú etiológiu, pretože na rozdiel od psychogénnych neuróz majú pôvod v inej dimenzii osobnosti. Ich pôvod je skôr v noetickom, ako v psychologickom rozmere. Povedané inými slovami v prípadoch noogénnych neuróz sa zaoberáme psychologickými ochoreniami, ktoré nie sú ako u psychogénnych neuróz spočívajúce v konfliktoch medzi odlišnými pudmi, alebo v stretoch psychických zložiek ako tzv. id, ego a superego. Pochádzajú skôr z kolízií medzi rôznymi hodnotami, alebo v neodmenenom úsilí človeka uchopiť najvyššiu hodnotu, ktorou je zmysel jeho života. Jednoducho povedané zaoberáme sa frustráciou človeka v boji za zmysel svojho života - frustráciou jeho túžby po zmysle.

Nie je úlohou iba psychoterapie prinášať človeku vyrovnanie sa so skutočnosťou a útechu. Človek sa musí zmieriť so svojou smrteľnosťou a pominuteľnosťou svojho života. Tu sa dotýka psychoterapia hraníc náboženstva. Neznamená to, ale že s ním splýva. Kým cieľom náboženstva je doviesť jedinca k spaseniu, tak psychoterapia má za cieľ jeho zdravie. Aj keď nie je cieľom náboženstva dosiahnuť duševné zdravie u človeka, môže to byť ale jeho vedľajším dôsledkom. Naopak psychoterapia má za dôsledok rovnaký vedľajší produkt. Pokým lekár nie je a nemá byť zameraný na znovu získanie viery v Boha u pacienta, z času načas k tomu neočakávane a neúmyselne v priebehu liečby dochádza. Príkladom sú aj niekoľkí u nás.

V otázke Ako? Existovať leží podľa Frankla aj odpoveď na to Prečo? Existovať. Človek sa nemôže vyhnúť rozhodnutiam. Skutočnosť nevyhnutne núti človeka k rozhodovať. Človek robí rozhodnutia v každom momente. “Človek sa nie len správa podľa toho aký je, ale sa taktiež stáva tým čím je v súlade s tým ako sa správa.” Človek je konečnom dôsledku samodeterminujúci . Psychoanalytická prax zodpovedá mechnizmu a materializmu, je ´pandeterministická´. Tým má Frankla mysli fakt, že popiera človeku vlastnú schopnosť slobodnej voľby. Ľudskú existenciu interpretuje v pojmoch púhej dynamiky (to je to mechanistické). Frankl naopak tvrdí, že aj v nemeniteľných okolnostiach, v ktorých sa môže jedinec nachádzať je vždy ponechané aspoň reziduum slobody pre jeho rozhodnutia. Či už vnútorné, alebo vonkajšie okolnosti majú vplyv na jednotlivca, alebo nie a v akom smere sa tento vplyv uplatní, to všetko závisí od slobodnej voľby človeka. Podmienky ma nepodmieňujú, ale ja podmieňujem to, či im podľahnem, alebo im budem odporovať. Človek nie je nikdy plne determinovaný žiadnymi faktami, alebo silami. Človek je v konečnom dôsledku sebadeterminujúcim. Nepodmieňuje len svoj osud, ale aj formuje a ovplyvňuje priebeh svojho života a seba samotného. V takejto miere je človek zodpovedný nie len za to, čo urobil, ale aj za to akým je. Človek sa nespráva iba podľa toho akým je, ale sa tiež stáva čím je podľa toho ako sa správa. Človek konštruuje sám seba. Vonkajšie reality a činitele nie sú ničím iným ako hrubým materiálom potrebným na túto konštrukciu. Je to opačná koncepcia v protiklade s tou, ktorá uvádza, že človek je iba dôsledkom rady rozličných príčin. Na druhej strane náš predpoklad ľudskej existencie ako seba utvárajúcej činnosti korešponduje so základným predpokladom, že človek jednoducho iba neexistuje, ale vždy rozhoduje o tom čím bude v nasledujúcej chvíli. Preto každá ľudská bytosť má v ktoromkoľvek momente šancu k zmene. Existuje slobodné právo na zmenu a nik nie je oprávnený poprieť možnosť jeho využitia. Nikdy nie sme schopný prepokladať budúcnosť človeka s výnimkou prieskumov zameraných na štatistiku väčších skupín. Jednotlivá osobnosť je v zásade nepredvídateľnou. Jednou z typicky ľudských vlastností je vymaniť sa nad predpoklady biologické, psychologické a sociálne. Takto je človek schopný byť transcendentným (večným). Ako sa odvážite predpovedať ľudské správanie! Čo sa dá predvídať sú pohyby stroja, automatu, alebo funkcia počítača. Človek nie je bežnou vecou medzi inými. Veci sa navzájom podmieňujú jedna druhú, kým človek podmieňuje sám seba. V skutočnosti je človek slobodný a zodpovedný a to tvorí jeho duchovno.

Logoterapia sa pokúša u človeka dosiahnuť, aby si uvedomil: (1) zmysel, ktorý takpovediac čaká na to, aby bol naplnený, (2) jeho túžbu po zmysle, po úlohe, ktorá ho očakáva. Ľudská existencia je v základe seba-transcendenciou. Primárna úloha človeka, nie je jeho seba-aktualizácia, ale spočíva v realizácii hodnôt, v napĺňaní možností zmyslu, ktoré majú byť nájdené vo radšej vo svete ako v ňom samotnom, v uzatvorenom systéme jeho vlastného psyché. Čo človek skutočne potrebuje, nie je homeostáza, ale noodynamika. - druh primeraného napätia, ktorý ho udržuje trvalo orientovaného na aktualizáciu konkrétnych hodnôt, na naplnenie jeho osobného bytia. Čo človek potrebuje nie je uvoľnený stav, bez napätia, ale úsilie a boj za niečo, čo má pre neho hodnotu. Napätie medzi subjektom a objektom nezoslabuje zdravie, ale ho posiluje. To platí zvlášť pre neurotikov. Preto ak terapeut chce posilniť duševné zdravie u svojich pacientov, nesmie sa obávať zvýšenej záťaže kladenej na individuálnu zodpovednosť pri napĺňaní existencie jednotlivca.

Jedným zo súdobých typov neuróz je nový druh utrpenia, ktorého najzákladnejšou charakteristikou je to, že nereprezentuje ochorenie v pravom slova zmysle. Preto v tomto prípade sú tradičné techniky používané psychoterapeutmi menej použiteľné. Podstatou tohoto fenoménu je “existenciálne vákuum”. Je ním totálny nedostatok, alebo strata konečného zmyslu života. Následkom je stav vnútornej prázdnoty. Tento fenomén sa tiež nazýva “existenciálnou frustráciou”, alebo frustráciou z hľadania “túžby po zmysle”. To je podľa logoterapie fundamentálna motivačná sila v človeku. Na rozdiel od freudovskej psychoanalýzy, kde je ňou princíp slasti a na rozdiel od ádlerovskej individuálnej psychológie, kde je ňou túžba po moci. Hľadanie zmyslu života človekom nie je patologickým, ale skôr skutočne ľudským znakom. Aj v prípade, keď je toto hľadanie frustrujúcim, nemôže byť považované za známku choroby. Je to duchovný distres a nie duševná choroba. Psychiater a psychoterapeut je učený vidieť v problémoch človeka poruchu zdravia. Následne on indukuje pacienta, aby videl svoje problémy ako chorobu a nie ako výzvu, na ktorú treba odpovedať. Tým ho okráda o možné ovocie jeho duchovnej námahy.

Pomenovanie týchto prejavov u človeka v zmysle obranných mechanizmov akými sú reaktívna formácia, alebo racionalizácie znamená podľa Frankla hrubý redukcionizmus. Je to psychologizácia duševných javov v zmysle tendencii k patologizácii. Duchovná dimenzia, ktorá je v psychike špecificky ľudskou je často spájané najmä v angličtine s náboženstvom. To je ale zmätočné v tomto prípade. Preto Frankl na vymedzenie od psychologických javov a religiozity použil na vymedzenie predmetu jeho pojednávania termíny “noetický” a “noologický”.

Z praktického hľadiska človek svojou schopnosť vzniesť sa do noologickej dimenzie, stáva sa schopným získať odstup od vlastného psychologického stavu. Logoterapia mobilizuje u ľudí schopnosť nadhľadu nad seba, špecificky v prípadoch, keď sa jedná o patologické rozmery akými sú neurotické a psychotické symptómy. Logoterapia nerobí človeka zodpovedným za tieto symptómy, ale za jeho postoj k nim. Technika nazývaná paradoxnou intenciou využíva ľudskú schopnosť získania odstupu, nadhľadu: noo-psychický odstup (podľa Frankla).

Existenciálne vákuum nie je samo o sebe ničím patologickým, ale môže u človeka vyústiť do neurotického ochorenia, ktoré logoterapia nazýva noogennou neurózou.Je dôsledkom duchovných problémov a existenciálnej frustrácie. Psychoterapia v takýchto prípadoch si vyžaduje zacielenie na obe stránky, ako duchovno, tak aj zmysel bytia. Napriek svojmu špeciálnemu zameraniu je logoterapia tiež použiteľná v prípadoch psychogénnych a somatogénnych neuróz. Frankl, ale nepovažuje logoterapiu za špecifickú v každom prípade. V prípade psychogénnych porúch slúži skôr ako doplnok a nie substitúcia za psychoterapiu. Vystupuje ale otázka do akej miery sú iné terapie špecifickými. Frankl cituje Carl R.Rogersa: “teplý, ľudský enkounter dvoch osôb je ďaleko efektívnejší vo facilitácii zmeny ako najpresnejšie techniky vychádzajúce z teórie učenia a operačného podmieňovania”. Terapeut nesmie urobiť, aby techniky bojovali navzájom proti sebe. Toto je v súlade s naším prístupom k pacientom, kde základom psychoterapeutického pôsobenia je kognitívne-behaviorálna psychoterapia, dopĺňaná v individuálnom kontakte subjektívnym enkounterom a významnú rolu zohráva “detachment” a paradoxná intencia v koncepcii logoterapeutického pôsobenia.

Najvyšší zmysel človeka nezávisí od jeho intelektuálneho rozvoja, je viac spočíva v jeho bytostnom odovzdaní sa (commitment=zaujatí, zameraní, venovaní sa?). Prostredníctvom svojho súkromného náboženstva si človek volí postoje Ak stojí pacient na pevnej pôde náboženskej viery je legitmným stavať na jeho náboženských presvedčeniach. Nemá byť prečo námietka na využitie terapeutického účinku týchto duchovných predpokladov. Psychoterapia bez koncepcie sveta, bez hierarchie hodnôt, nemôže existovať.

Schopnosť znášať utrpenie vo veľkej miere závisí u človeka od toho, či má zmysel vlastného života. Frankl cituje Nietzcheho ako motto pre psychoterapiu v koncentráku: “Ten kto vie “prečo” žiť, prekoná temer každé “ako”. Typická otázka v koncentráku: “Prežijeme tento koncentrák?” - lebo ak nie, tak toto utrpenie nemá zmysel. Na rozdiel od inak položenej otázky: “Má toto utrpenie, toto umieranie zmysel?” , lebo ak nie nemá zmysel to prežiť.

Tak aj na detoxe platí: ”Najprv filozofovať a potom abstinovať!” obrátené a parafrázované: “Najprv prežiť až potom filozofovať”. (Obdobne Frankl uvádza použitie, ale s iným textom obrátenie tejto zásady na život v koncentráku).

1. “Po mne potopa”, ako vo vojen , žiť zo dňa na deň, z ruky do úst, živoriť,
2. Fatalistický postoj k životu. Nemá zmysel nič plánovať, aj tak vybuchne atómová bomba. Nie som schopný nič ovplyvniť, lebo som len nástrojom vonkajších podmienok a síl.
3. Tendencia ku konformizmu. Obyčajný človek sa usiluje zaniknúť v mase. Preferuje byť čo najnenápadnejším. Rozdiel medzi masou a komunitou je v tom, že kým masa potláča osobnosti, komunita ich potrebuje. Masa potláča individuality a slobodu jednotlivca.
4. Konformisti popierajú osobnosti iných. Prekvitá kolektivistické a fanatické myslenie.

Typickým príkladom noogennej neurózy je neuróza, ktorá vzniká u nezamestnaného. Typicky sa prejavuje sa nadmierou nudy. Inou formou existenciálnej frustrácie je psychologická kríza pri odchode do dôchodku. Obdobnou duševnou poruchou vyplývajúcou z existenciálnej frustrácie je periodicky sa opakujúca “nedeľná neuróza”: Je depresiou u ľudí, ktorí si uvedomia nedostatok obsahu v ich živote - ecxistenciálne vákuum - keď utíchne ruch pracovného týždňa a manifestuje sa prázdnota.

• workalkholizmus,
• dipsomania ( vo Franklovom pnímaní vysvetlenie alkoholizmu žien bohatých mužov manažerov, ktoré majú veľa prostriedkov a veľa času),
• neovládnuteľná klebetnosť,
• patologická hráčska vášeň.

Na to, aby sme zvolili správny postoj k životu aj keď už nemáme kontrolu nad osudom, musíme byť schopní ho akceptovať. Na tvorivé modelovanie nášho osudu potrebujeme odvahu, na prekonávanie utrpenia pri nemennom osude potrebujeme pokoru.

Pred vysvetlením aplikácie techniky parodoxnej intencie, na pochopenie jej mechanizmov, je potrebné začať s objasňovaním javu, ktorí je známy psychiatrom ako úzkosť z očakávania (anticipačná anxieta). Je známe, že ju produkuje situácia, ktorej sa pacient zvlášť obáva. V prípadoch anticipačnej anxiety je možné často pozorovať obdobný fenomén, ktorý ju predchádza. Je to kompulzia k sebapozorovaniu. Napríklad v prípade nespavosti pacienti sú si obzvlášť vedomí problému zaspávania. Samozrejme, že táto silne zameraná pozornosť zabraňuje spánku.

Dodajme ešte fakt, že sa potvrdilo, že nadmerná pozornosť je vnútorným patogenetickým činiteľom vo vzťahu k etiológii neuróz, ako pozoroval Frankl aj nadmerné zameranie - excesívna intencia, môže byť tiež patogénnou. Mnohé prípady sexuálnych neuróz môžu byť stopované naspäť k zisteniam o vystupňovanom zameraní na dosiahnutie cieľa. Takto nachádzame zaujímavú paralelu medzi tým, že anticipačná anxieta vedie k tomu, čoho sa pacient obáva, kým excesívna intencia, ako aj nadmerné sebapozorovanie vo vzťahu nk vlastnému fungovaniu, spôsobujú neschopnosť tohoto fungovania.

Napríklad ak sa pacient s fóbiou obáva, že sa mu niečo stane, logoterapeut ho povzbudzuje, aby mal v úmysle, alebo si prial aspoň na chvíľu práve to, čoho sa obáva. Táto liečba nepozostáva iba z obrátenia pacientovho postoja k fóbii, kde zvyčajné uhýbacie správanie je nahradené úmyselným úsilím, ale je dôležité, aby sa to realizovalo v čo najžartovnejšom prostredí. To umožňuje zmenu postoja k symptómu a umožňuje pacientovi získať odstup (detachement) od seba, od svojej neurózy. Tento postup je založený na fakte, že v súlade s logoterapeutickým učením , je patológia u fóbií a obsedantne-kompulzívnych neuróz čiastočne v dôsledku zvýšenýchobáv a kompulzií zapríčinených snahou vyhýbať sa, alebo bojovať s nimi. Viď tiež mechanizmus vzniku závislostí, kde kompulzívny charakter konania v snahe získať a užiť psychoaktívnu látku je tiež kritériom diagnostiky syndrómu závislosti. Tiež v priebehu postupu závislosti je anticipačná úzkosť abstinečných ťažkostí podieľajúcim spúšťacím mechanizmom a zosilňovačom pri ich vystupňovaní.

Ak na druhej strane usmerníme pacienta, aby sa nevyhýbal ssymtómom, ale naopak, tak môžeme pozorovať, ako sa symptómy postupne zoslabujú. Príkladom je najmä v akútnom abstinenčnom stave technika tzv. surfovania na vlnách cravingu u pacienta, typicky využívaná opäť na detoxe.

V skutočnosti ak sa používa paradoxná intencia, je účelom podať ju pacientov čo možno najjednoduchšie, tak, aby sa mu umožnilo vytvorenie odstupu od neurózy, aby sa bol schopný na nej smiať. Tu je možné hľadať vysvetlenie veľkého zmyslu pre humor, ktorý sa prejavuje znalosťami a dobrou rečníckou schopnosťou pri podávaní vtipov u osôb s evidentnými neurotickými príznakmi. Typicky tzv. špeciálnych neuróz ako sú balbutici a dyslalici, ktorí zle vyslovujú “r”, prípadne iní. Na základe autorovho vlastného dlhoročného klinického pozorovania sú časté tieto schopnosti výborných rozprávačov vtipov dané neurotickým jedincom, kde ich samotné vypracovanie a zapamätanie repertoára, môže byť pre nich samých intuitívnym samoliečiacim mechanizmom za použitia dištancie (detachmentu) a tým umožňujúcim znižovať ich psychické napätie.

Dôležitým je tiež zistenie, že paradoxná intencia je funkčnou bez ohľadu na etiológiu neurózy, je nešpecifickou technikou, ktorá môže pomôcť pri úzkosti aj u kardiakov po prekonaní I.M. Neznamená to, ale že je symptomatickou terapiou, pretože ak logoterapeut aplikuje úaradoxnú intenciu nesústreďuje sa ani tak na symptóm ako na postoj pacienta k nemu a k jeho neuróze. Paradoxná intencia je účinnejšou u komplexnejších prípadov, ako u monosymptomatických neuróz. Môže dosahovať v krátkom čase veľmi dobré výsledky. Ako tvrdí Frankl, je potrebné sa vyvarovať urýchleného záveru, že krátkodobá liečba má za následok nevyhnutne krátkodobé výsledky. Jeden z dôvodov, prečo Gutheil (Am.J.Psychotherapy, 1959) považuje potrebu zavedenia práve paradoxnej intencie do liečby obsedantne-kompulzívnych neuróz ( dnes OBD ) je, že u nich hrajú obrovskú rolu racionalizácia a intelektualizácia. Tu vidieť blízkosť k problematike liečby syndrómu závislosti, kde ako kompulzívne užívanie je charakteristikou tejto choroby, tak aj hypertrofia racionalizácií a intelektualizácie problému. Paradoxná intencia je na rozdiel od Duboisovej persuázie, kde pacient an základe racionálneho presvedčenia jednoducho potlačí svoje neodôvodnené strachy, tu ich naopak vystupňuje. Paradoxná intencia je opakom persuázie.

Okrem excesívnej intencie pri vzniku a udržiavaní neurotických porúch hrá významnú rolu aj nadmerná zameranosť pozornosti na problém. Typické je ako posiluje nespavosť pri zameraní sa na takýto problém. Pri riešení tohoto javu používa logoterapia prostriedok nazývaný ako dereflexia. Ako pardoxná intencia je cielená na protipôsobenie proti anticipačnej anxiete, tak zacielenie dereflexie je proti sklonu ku kompulzívnemu sebapozorovaniu. Inými slovami, čo sa dá dosiahnúť u takýchto porúch je toho viac ako len zosmiešnenie ťažkostí použitím paradoxnej intencie a jej humorných formulácií to do istej miery. Okrem toho je možné aj ignorovať problém do istej miery, Takéto ignorovanie, alebo dereflexia iba do tej miery do akej má pacient schopnosť zameriavať svoju pozornosť na pozitívne aspekty. Potvrdzuje to Allport slovami” Ak sa ohnisko utrpenia prenesie z konfliktu na iné ciele mimo osobu, život sa stáva ľahším aj keď sa neuróza nikdy kompletne nestratí.

1. Zlá pasivita . Je typickou pre stavy fobické, alebo anxiózne neurózy, v ktorých sa pacient vyhýba situáciám, z ktorých má (neodôvodnene) strach.
2. Zlá aktivita . Je to prejav správania typický v prvom rade pre boj s obsedantne-kompulzívnou poruchou. Bojuje pritom nasilu pacient proti svojim obsedantným myšlienkam a neurotickým kompulziám a tým ich posilňuje.

Kontrastnými k týmto nesprávnym neurotickým charakteristikám správania sú nasledujúce pozitívne:

3. Správna pasivita . Je to prípad, v ktorom pacient použitím paradoxnej intencie, skôr zosmiešňovaním svojich symptómov namiesto toho, aby sa im snažil vyhýbať (ako napr. fóbiám) , alebo aby s nimi bojoval (ako u OCD). Jedná sa o techniku využívanú a odporúčanú nami ako jadrovú pri zvládaní ´cravingu´ (chute na drogu), ak prichádza v prvej fáze detoxifikácie, alebo neskôr v neočakávaných situáciách u abstinujúceho pacienta. Často sa nazýva aj “surfovaním na vlnách cravingu” v anglosaskom svete.
4. Správna aktivita . Pacient cestou dereflexie umožňuje ignorovanie vlastnej neurózy sústreďovaním pozornosti iným smerom od seba. Je usmerňovaný orientovať sa na život, ktorý je plný potenciálnych významov, zmyslov pre život, a hodnôt, ktoré môžu špecificky osloviť jeho osobnostné potenciálne predpoklady. Tu využívame celú škálu metodík a techník. V akútnej fáze sa jedná od cvičenia v posilovni, cez ergoterapiu, až po studené sprchy, neskôr je to hľadanie zmysluplných záujmov perspektívne štrukturovaných, každodenných aktivít (práca, kondičné fitness, posilovanie a i.).