P R I H L Á Š K A

Prihlasujem sa za člena Spoločnosti pre závislosti od psychoaktívnych látok. Zaväzujem sa , že budem rešpektovať jej stanovy a riadne platiť členské príspevky

Meno a priezvisko:                                                                          Tituly:

 Rodné číslo:

 Vzdelanie, odborné zamestnanie:

 Adresa pracoviska:

 Adresa bydliska:

 Pracovné zaradenie:

 Podpis člena:

 Dátum:

Tel.:                                          FAX:                                          e-mail:

Iná adresa na komunikáciu, ak je rozdielna od vyššie uvedenej:

                                              IDZ pri CPLDZ v Bratislave                                                                 

                                              Hraničná 2

                                             827 99 Bratislava, P.O. Box 51